飼主様のお名前
※必須
様
郵便番号
住所
建物・部屋番号
例：ライオンズマンション1002号室
電話番号
※必須
※
日中連絡が取れる番号でお願いします。
FAX番号
E-Mail
ワンちゃんのお名前
※必須
ちゃん
犬種
※必須
生年月日
※必須
記載例 平成18年5月1日 又は H18.5.1 等
去勢・避妊処理
※必須
済
未
ワクチン接種日
※ご入園時、証明書を確認させていただきます。
記載例 平成20年1月1日 又は H20.1.1 等
狂犬病ワクチン接種日
※ご入園時、証明書を確認させていただきます。
記載例 平成20年1月1日 又は H20.1.1 等
かかりつけの病院
お申込のクラス
24回コース
36回コース
48回コース
お試しコース
希望通園日
月
火
水
木
金
お悩みの事
※必須
（複数回答可）
トイレのしつけをしたい
吠え癖を直したい
あまがみ、または飛びつく
獲得した物を飼主が取り上げると
威嚇する
他の犬が苦手（恐がり、萎縮する）
散歩中、他の犬を威嚇して吠える
飼主が呼んでも来ない
その他 （下記に詳しくご記入下さい）
その他、当施設へのご希望等
※ご記入いただきますと、
お預かりがスムーズになります。
